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jeudi 17 août 2017
Le Comité

 
 

Médecine et savoirs médicaux

 

La médecine

La médecine est définie comme étant la science qui a pour objet l’étude, le traitement, la prévention des maladies, ou encore l’art de mettre, de maintenir ou de rétablir un être humain dans les meilleures conditions de santé.

On distingue 3 dimensions de la médecine :

  • une dimension subjective, individuelle : ce que ressent la personne malade, la façon dont elle perçoit la maladie et l’action du médecin ; il s’agit d’une réalité psychologique .
  • une dimension organique, abstraite : ce qu’est une maladie par rapport à l’état de fonctionnement normal d’un être humain ; il s’agit d’une réalité biomédicale .
  • une dimension sociale, collective : ce que représente pour une société une maladie et l’ensemble des maladies, un malade et l’ensemble des malades ; il s’agit d’une réalité culturelle .

Avec un seul mot (maladie), le français est sur ce sujet plus pauvre que l’anglais qui dispose de 3 mots différents : sickness (réalité psychologique), disease (réalité biologique) et illness (réalité culturelle et sociale).

La mission d’un Comité de Protection des Personnes est justifiée par la nécessité de garantir la prise en compte des dimensions individuelles et sociales dans le développement des connaissances biomédicales.


Les savoirs médicaux

On distingue des savoirs de type traditionnel et des savoirs de type moderne, occidental.

- Savoirs de type traditionnel

L’humanité pratique la médecine depuis des temps immémoriaux et accumulé au fil des millénaires des savoirs médicaux. Ces savoirs de type traditionnel sont caractérisés par :

  • leur construction très lentement progressive au sein d’une société, dont ils constituent une partie de sa culture ;
  • leur portée ethnique : d’une société à l’aute, d’une culture à l’autre, ces savoirs ne sont pas identiques, ils ne constituent pas une référence universelle ;
  • l’absence de preuve : ce sont des savoirs empiriques, c’est-à-dire issus de l’expérience accumulée au fil des générations et empreints de sujectivité.

La médecine de type traditionnel n’est pas l’apanage des temps anciens et des populations considérées aujourd’hui comme étant peu développées. Dans ce type de médecine, la justification des traitements repose sur :

  • un usage ancien et répandu :
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    C’est certainement l’argument que Diafoirus aurait donné à Argan s’il n’avait lui-même été acquis aux pratiques de son temps : "Un petit clystère insinuatif, préparatif, et rémollient, pour amollir, humecter, et rafraîchir les entrailles de Monsieur…" , Le malade imaginaire, acte I, scène 1. Molière, 1673.
    .
    Cet exemple est pittoresque et désuet ; mais de nombreuses pratiques actuelles de la médecine populaire relèvent du même cadre : ce sont les "remèdes de bonne femme", par dérive linguistique de l’expression d’origine latine "remède de bonne fame", c’est-à-dire de bonne réputation. Et de nombreuses prescriptions médicales reposent toujours aujourd’hui sur des bases aussi fragiles…
  • l’autorité ou le prestige de l’inventeur, parfois renforcés par la notoriété de ses soutiens :
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    Traité du Dr d’AILHAUD

Le Dr Jean Gaspard d’AILHAUD qui exerçait à Aix-en-Provence dans la deuxième moitié du XVIII° siècle affirmait avoir lui aussi trouvé une panacée ; la publication en 1776 de son "Traité de la vraie cause des maladies et manière la plus sûre de les guérir par le moyen d’un seul remède" et le soutien dithyrambique de notables aixois témoignant de la guérison inespérée d’une grave blessure de cheval, d’un cancer de la mamelle ou encore d’une fièvre tierce ont permis à ce médecin d’acquérir une solide notoriété et de tenir un commerce prospère pendant plusieurs décennies, avant de tomber dans l’oubli…
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Ici aussi, cet argument d’autorité ou de notoriété n’a pas totalement disparu, par exemple lors de congrès médicaux quand le prestige, le charisme et l’aisance prennent le pas sur les faits et les preuves.

  • la spéculation :
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    L’usage d’inférences dans le raisonnement est hasardeux ; il peut conduire à des conceptions erronées dont certaines ont eu au cours des dernières années des conséquences dramatiques qui se comptent en milliers de morts qui auraient pu être évitées.

Un exemple édifiant est celui du traitement de l’infarctus du myocarde :

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Infarctus du myocarde
Spéculation sur l’intérêt d’un médicament régulateur du rythme cardiaque.

Il avait été démontré que lors d’un infarctus du myocarde, l’existence d’un trouble du rythme cardiaque particulier (extrasystoles ventriculaires) augmentait le risque de mort. Il avait aussi été démontré par ailleurs qu’un certain type de médicaments (antiarythmiques de classe 1) était efficace contre les extrasystoles ventriculaires isolées, survenant en l’absence d’infarctus du myocarde. Un raisonnement spéculatif a conduit la communauté médicale à penser qu’il était logique de considérer qu’en conséquence il était justifié de prescrire ces médicaments antiarythmiques en cas d’extrasystoles survenant au cours d’un infarctus du myocarde, pour réduire le risque de mort. C’est ce qui a été fait à une grande échelle. Ce n’est que plusieurs années plus tard (1991) qu’une recherche biomédicale bien structurée (étude CAST)a été réalisée pour objectiver et quantifier le gain apporté par ce traitement ; il a été alors démontré que le taux de mortalité chez les sujets recevant ce traitement était plus de 3 fois supérieur à ceux qui ne le recevaient pas (Bigger JT et al. Am J Cardiol, 1991). Il a été estimé que cette stratégie thérapeutique aventureuse avait causé 80 000 morts aux Etats-Unis avant d’être reconnue comme étant nuisible.

D’autres exemples peuvent être trouvés dans la période récente, tel celui de la position de couchage des nourrissons dans le but de prévenir les morts au berceau (mort subite inopinée du nourrisson - MSIN) : dans la mesure où les baisses du rythme cardiaque étaient connues pour être associées aux MSIN, où le reflux gastro-oeophagien était connu pour entraîner un ralentissement cardiaque et où ce reflux était favorisé par la position alongée sur le dos, la communauté médicale a pensé au début des années 80 que cela suffisait pour recommander de faire dormir les nourrissons à plat-ventre. C’est ce qui a été fait à grande échelle dans plusieurs pays occidentaux. Les statistiques de mortalité ont alors montré une augmentation rapide et continue des MSIN. Au début des années 90, quelques résultats de recherche ont semé le doute sur le bien-fondé de ce couchage ventral, jusqu’à ce qu’une recherche biomédicale bien structurée démontre formellement en 1996 que le couchage sur le ventre et sur le côté multipliait par 9 le risque de MSIN par rapport au couchage sur le dos (Fleming PJ et al. BMJ, 1996). Les consignes de couchage ont alors été complètement inversées, avec des campagnes appuyées et une mise en garde dans le carnet de santé en France : la mortalité par MSIN n’a pas tardé à décroître.

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Couchage du nourrisson
Campagne de prévention suite à la démonstration du danger du couchage ventral et latéral.

- Savoirs de type moderne

La médecine moderne occidentale se veut scientifique , objective et universelle .

Elle s’intéresse aux invariants d’un processus physiologique ou pathologique indépendamment de l’observateur-chercheur et des sujets étudiés.

Elle correspond à l’application en médecine des valeurs accordées généralement par les sociétés modernes à la science et aux technologies. Elle répond aussi aux exigences d’information du patient pour lui permettre un consentement éclairé, et à la nécessité pour le médecin de pouvoir justifier ses décisions et prescriptions, devant les instances sanitaires chargées de veiller aux dépenses de santé ou devant un tribunal en cas de contentieux avec un patient.

Le développement de cette approche scientifique en médecine clinique est relativement récent (début des années 90). Il correspond à ce que l’on appelle couramment la médecine basée sur les preuves, ou médecine factuelle (evidence based medicine) et conduit à l’élaboration de recommandations consensuelles pour la pratique clinique courante.


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